医药生物行业：医保即时结算政策加速落地 促使医疗机构流动性和效率提升

事件：
2025 年1 月，医保基金针对医疗机构的即时结算改革正式拉开帷幕，安徽、海南、厦门等多个统筹地区积极响应国家医保局的号召，全面推行医保基金结算的新模式。以往，医保基金对医疗机构的结算采用的是“后付制”模式，即参保患者在出院时仅需支付个人自付部分的费用，而医保报销的部分则需经历繁琐的流程：当月逐笔汇总，并于次月15 日前向医保经办机构提交支付申请。医保经办机构在受理之后，还需在30 个工作日内完成审核及拨付等一系列流程。
这种传统的基金拨付方式存在滞后性，通常一笔医保应付费用从患者出院到最终到达医院账户，需要长达60 天的时间。若遇到结算异常需沟通复议等情况，有时需要更长时间才能到账。
投资要点：
即时结算政策目标明确，赋能医药产业高质量发展。医保与定点医药机构即时结算政策的推进，旨在促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，不断提高结算清算效率，积极稳妥推进医保与定点医药机构即时结算，为定点医药机构运行持续注入流动资金，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025 年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026 年全国所有统筹地区实现即时结算。
即时结算提升医疗机构流动性，缩短回款周期，缓解资金垫付压力，增强资金调配灵活性。即时结算政策实施后，其中安徽实行“日拨付、月结算、年清算”机制，医保基金拨付时限压缩至1 天，实现了“T+n”变成“T+1”；海南最快于申报后的次日拨付；厦门采用“日报、日审、日拨”形式，将基金拨付时限由过去的30 个工作日压缩至最短1 个工作日。医疗机构此前需垫付大量资金用于患者治疗，等待医保报销资金到账，资金被占用时间长。我们认为，即时结算使医疗机构能快速收到医保资金，大大减少了垫付资金压力，释放出的资金可用于采购医疗设备、药品等，也可用于支付医护人员薪酬等，保证医院日常运营。即时结算让医疗机构资金流入更稳定、及时，可更准确地预测和规划资金使用，根据自身需求合理安排资金，提高资金使用效率，可提前安排大型医疗项目开展、优化科室建设等。
即时结算提高医疗机构效率，优化结算流程，促进医保资源合理利用。即时结算政策借助信息化手段，如安徽改造医保信息平台内部关联子系统、优化与医院HIS 系统数据交互接口等，实现医保结算自动化。厦门创新结算清算流程，实现审核支付一体化，将“日拨付”与“月结算、季评议、年清算”结合，推动医保医药信息系统直联，极大简化了结算流程，减少人工操作和沟通协调成本，提高结算效率。我们认为，即时结算政策实施，使医保基金流转速度加快，能更及时地为参保患者提供医疗保障服务，促进医保资源合理分配和利用，同时也有助于医保部门更准确地掌握医保基金使用情况，加强对医保基金的监管和管理，提高医保基金的安全性和可持续性。
投资建议：医保与定点医疗机构即时结算政策的推进，对医疗行业中的上市公 司有多方面的积极影响。创新药企业建议关注恒瑞医药、百济神州等受益于医保鼓励创新及创新药纳入医保目录的契机，市场需求有望扩张；医药流通企业建议关注上海医药、九州通因医疗机构资金流改善而迎来业务发展机遇；医疗器械企业建议关注医疗器械龙头如迈瑞医疗、乐普医疗，以及高值耗材企业如惠泰医疗、三友医疗等，会因医疗机构资金压力缓解带来的采购需求增加和资金回笼加快而受益；医疗服务机构建议关注民营综合医院如海吉亚医疗、国际医学，以及连锁专科医院如爱尔眼科、通策医疗，借助即时结算减轻资金垫付压力、加快资金周转，得以实现规模扩张与服务升级；医保相关的科技企业建议关注医保信息化企业久远银海和医疗大数据企业卫宁健康，将伴随医保即时结算政策推进，在医保信息化市场发展及医保结算运行监管中发挥作用并获取收益。
风险提示：市场竞争加剧风险，政策变动风险，宏观经济波动风险。
【免责声明】本文仅代表第三方观点，不代表和讯网立场。投资者据此操作，风险请自担。

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