医疗创新支付的新征途：构建“疗效为王”医疗付费体系 产品合规创新大幕开启

　　为了进一步解决民众看病难看病贵问题，医疗创新支付正日益受到相关部门的重视。

　　此前，国家相关部门发布《“健康中国2030”规划纲要》提出，健全以基本医疗保障为主，其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

　　今年8月，上海市医保局等七部门联合印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，提出加强“医保、医疗、医药”联动协同，建立完善多元支付机制，推动将更多优质的创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性。

　　在业内人士看来，这意味着医疗创新支付将在解决民众看病难看病贵方面发挥日益重要的作用。

　　所谓医疗创新支付，主要是第三方健康管理平台整合保险公司、医疗机构、医药企业等资源，构建“互联网+医疗+医药+保险”的新生态，着手引入各类保险产品创新医疗(002173)支付模式，进而解决民众看病难看病贵问题同时，打通民众、医药医疗公司、商业保险机构在医疗+保险领域的深度融合。

　　上海卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，当前国家层面的社会医保面向全体国民，主要具有广覆盖、保基本、兜底的特征。但与此同时，不少创新药与创新诊疗方式尚未纳入社会医保支付范畴，导致民众治疗财务压力依然高企。所以整个社会需要补充保险、商业健康险发挥积极作用，通过保险先行理赔垫付等创新支付方式进一步降低民众的自费诊疗经济负担。

　　值得注意的是，医疗创新支付的发展，还需做好合规工作。

　　近日，国家金融监管总局北京监管局的一份向业内下发的关于提供有关产品情况的通知（下称《通知》，其中包括特药类健康险产品，齿科类健康险产品、以及与数家第三方健康管理机构合作的产品。

　　华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊认为，此次监管部门出台的上述《通知》，应该是常规摸排，一方面旨在规范现有的保险产品，确保这些保险产品具备基本保险功能与属性，及时制止不合规的擦边球行为，另一方面也能进一步打开这类补充保险的政策空间，给予医疗创新支付的更多探索空间。”

　　金春林指出，未来的医疗创新支付，不仅着眼于解决疾病诊疗的“支付”问题与降低民众治疗财务负担，还将促进整个医疗体系转向“疗效为王”付费，令民众在诊疗费用可控的情况下，获得更高品质与疗效更好的治疗方案。

　　医疗创新支付驱动各方利益“相融”

　　陈昊指出，尽管近年国家基本医保的报销比例逐年提高，但个人支付的比例仍相当高，约在45%-55%。这令不少民众仍然感受到看病难看病贵。

　　据悉，引发民众感到看病难看病贵的另一个原因，是为了治疗某些特定疾病，民众往往选择创新诊疗方式与创新药，但由于这类创新药与创新治疗方式的疗效尚未得到长时间验证，加之使用人数难以估算，因此它们尚未纳入国家基本医保范畴，令民众不得不自掏腰包“买单”。

　　“考虑到某些创新药价格不菲，民众很容易感受到看病难看病贵。”金春林表示。因此，补充保险与商业健康险作为支付方，通过“共济”与创新支付方式进一步缓解个人的诊疗经济压力。

　　但是，在医疗机构与保险公司针对患者诊疗信息高度不对称的情况下，如何打通保险与医疗医药机构的支付闭环，仍是一大挑战。

　　目前，两者之间存在着较大鸿沟，具体表现在众多疗效不错的新型医疗医药很难精准触达相关患者，以及医疗医药机构无法有效连接保险理赔端，进一步降低民众的医疗经济压力。

　　于是，医疗创新支付应运而生——它一面打通医院、医保、商业健康保险、医药公司的数据，依托智能化大数据分析技术为广大民众快速制定最经济实惠的医疗支付方案，一面凭借科技赋能显著提升保险支付效率，全面打通医疗医药+保险支付闭环。

　　金春林直言，医疗创新支付的最大价值，不仅仅是显著减轻民众医疗经济压力，还在于为民众提供高质量的医疗和医药资源。因为作为医疗创新支付的参与者，第三方健康管理平台可以通过比较大量治疗方案，协助保险公司选择那些治疗效果颇佳且治疗费用成本相对可控的诊疗方案作为保险理赔条款，由此引发医疗医药机构向民众提供更高品质的诊疗方案，真正实现“按疗效付费”。

　　“这背后，是当前医疗机构、患者、保险公司、医药企业在整个医疗环节尚未实现利益相融，但医疗创新机构可以有效弥合，让医药企业不再赚多卖药的钱，而是赚药品疗效的钱；让医疗机构不再靠过度诊疗创收，而是靠提升患者疗效赢得更多市场口碑与收入。”他指出。

　　产品创新需遵循合规操作

　　值得注意的是，与近年医疗创新支付迅猛发展如影随形的，是健康保险与补充保险产品不断创新。

　　近年，各家保险公司都在积极推出各类特药类健康险、靶向药类健康险产品，部分单一疾病的特定药品和耗材费用保险等，进一步降低民众使用创新药与创新诊疗方式的财务负担，显著提升民众的高品质医疗获得感。

　　金春林认为，随着中国持续建设多层次保障体系，商业健康保险将拥有广阔的发展空间。就保险的密度与深度而言，中国相比同为社保为主体的德国，仍有较大的落差。因此，要满足中国广大民众日益旺盛的高品质诊疗需求与创新药/创新诊疗方式使用要求，商业健康险的持续创新与医疗创新支付的不断发展，将扮演巨大的推动作用。

　　在他看来，相比国际市场对医疗创新支付的讨论，主要集中在早干预或早治疗，中国的医疗创新支付发展，应聚焦在促进整个医疗体系转向“疗效为王”的收费方式。毕竟，民众愿得到疗效更好的诊疗方案与更长寿命“支付”更多费用，保险公司就能因此获得保费增长，医疗机构与医药机构也能以此获得更多收入，由此民众、医疗机构、医药机构与保险公司就能形成“利益相融”与“正向激励”，共同推动医疗产业高质量发展。

　　“其中，医疗创新支付将扮演极其重要的连接作用，尤其是第三方健康管理机构能否整合各方诊疗、用药、疗效评估、保险理赔等数据信息，促进各方利益趋于一致，就显得尤其重要。”金春林强调说。

　　近年，越来越多第三方健康管理平台正尝试与医疗机构、医药企业合作，联合制定某些疾病的诊疗与用药方案并搭建保险先行理赔垫付等创新支付方式，一方面大幅减少过度医疗以降低民众诊疗开支，另一方面以疗效作为评估基准，决定是否对创新药或创新诊疗方式继续提供保单先行赔付服务，以此推动医疗机构与药企共同打造“疗效为王”的付费体系。

　　在业内人士看来，在这个过程，健康险产品创新还需高度注重合规性。近期，有些保险公司在研发健康险产品时，缺乏核保、核赔、产品风险定价的参与，这是金融监管部门不愿看到的局面，因为这类健康险创新产品已脱离了保险的大数法则、射幸原则等基本原理，还因为其极高的赔付率，无形间增加了保险公司的经营风险。

　　陈昊指出，随着医疗创新支付蓬勃发展，健康险产品创新需以合规操作为前提。目前，保险公司需做好三件事，一是明确医疗创新支付产品的属性与定位，尤其是健康险产品创新需遵循保险基本原理，二是在产品设计方面，要形成多元磋商机制，引入保险公司、医疗机构、医药企业与第三方健康管理平台，共同基于患者实际诊疗诉求，磋商制定合理合法的赔付机制与疗效评估标准，尤其在创新药与创新诊疗技术方面，保险公司应明确疗效好就继续理赔，反之疗效不如预期就可能将它们剔除理赔范畴的诉求；三是在产品推广方面需高度重视合规性。