DRGDIP2.0版分组方案点评：医保支付改革主线持续推进 特例单议机制促进新药耗新技术临床应用

　　事件：
　　2024 年7 月23 日，国家医疗保障局办公室发布关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知。
　　点评：
　　贯彻国家政策精神，医保支付方式改革主线持续推进：2024 年6 月，国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024 年重点工作任务》的通知中提出：
　　（五）深化医保支付方式改革。2024 年，所有统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。开展中医优势病种付费试点。研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP 付费中除外支付等政策倾斜。
　　2024 年5 月，国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验 持续推动医保工作创新发展的通知中提出：
　　（三）着力提升医保支付管理水平。
　　建立健全管用高效的医保支付机制，加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在确保2024 年实现按病组和病种分值（DRG/DIP）支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。规范病组（病种）、权重（分值）等核心要素管理和调整机制，建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”。国家统一制定DRG/DIP 付费管理办法，建立DRG/DIP 分组定期规范升级制度，使分组贴近临床需求，符合地方实际。深化DRG/DIP 功能模块应用，赋能医保支付管理标准化、精细化。探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP 付费和中医优势病种按病种付费。
　　进入2024 年以来，DRG/DIP 的支付方式改革多次出现在国务院办公厅、国家医保局等中央政策文件中，彰显了医改持续深入推进执行DRG/DIP 的坚定决心。本次的2.0 版分组对于加强医保支付管理、提高医保基金结算水平，将持续发挥深远的重要影响。
　　用好特例单议机制，保障危重症病例和新药新技术的合理应用：在过往的DRG/DIP试点过程中，曾有部分地区医院内出现了挑选病人、治疗不足、分解住院、费用转嫁等异化行为，此次2.0 版本明确提出用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP 标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG 出院总病例的5%或DIP 出院总病例的5‰以内。
　　并提出探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP 付费。
　　特例单议机制落实之后，有望解除医疗机构收治危重病人的后顾之忧，并促进能够带来更多临床获益的创新药、创新器械等新技术在临床上的落地应用，持续实现支付结构优化，推动高临床价值的创新药、创新器械企业获得市场竞争优势。
　　回应临床意见，优化分组数量和规则：DRG2.0 版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13 个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，并且对分组方法和分组规则进行优化完善。
　　DIP2.0 版主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。其中，在病种结构方面，DIP2.0 版病种库包含核心病种9520 组，与1.0 版相比，减少2033 组，集中度提升；调整3471 组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558 组；完全相同的病种有6049 组。分组方式的持续优化，对于实现更精准、更高效的医保支付，提高基金使用效率，规范医疗机构行为有着重要意义。
　　投资建议：DRG/DIP2.0 分组方案的发布和实施，标志着医保支付方式改革的进一步深化。它对医疗实践、医疗费用控制持续产生深远影响，将重塑国内医疗行为的底层逻辑，我们建议未来的医药投资着重关注3 个方向：①提升CMI；②药物经济学优效；③院外健康消费升级。
　　风险提示：控费政策超预期的风险；政策支持不及预期的风险。
【免责声明】本文仅代表第三方观点，不代表和讯网立场。投资者据此操作，风险请自担。

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